Caso clínico: Tuberculosis peritoneal en un paciente masculino de 41 años, atendido en el hospital San Francisco IESS, en la cuidad de Quito, desde noviembre de 2017 hasta junio de 2018 - Maldonado Llumiquinga, Sofía Mishell (2019)
La tuberculosis peritoneal (TBP) sigue siendo un problema en poblaciones con alta incidencia de tuberculosis (TB). Según los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un tercio de la población mundial está en riesgo de contraer TB. La TB abdominal es una de las formas más comunes de TB extrapulmonar. El diagnóstico de la enfermedad es difícil debido a la falta de síntomas específicos y hallazgos patognomónicos. Los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. La infección generalmente se propaga de forma hematógena, vía linfática y con menor frecuencia directamente desde otros órganos o por ingestión del bacilo en alimentos contaminados. En el análisis de laboratorio, las características del líquido peritoneal pueden ser importantes, pero en el frotis de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) rara vez son positivos y menos de la mitad de los casos son positivos para el cultivo, por eso es importante realizar exámenes más específicos y sensibles y no invasivos que puedan aportar al diagnóstico, como lo son las determinación de niveles de ADA (adenosindeaminasa) en líquido ascítico, o la determinación del GASA (gradiente albúmina sangre-líquido ascítico) con la concentración de albúmina y proteínas de líquido ascítico, recuento celular o amplificación de ácido nucleico si está disponible. Los hallazgos de ecografía (US) y tomografía computarizada (TC) pueden aportar en el diagnóstico y ayudar en el diagnóstico diferencial. Debido a la falta de síntomas específicos y los hallazgos de laboratorio, el diagnóstico de TBP generalmente puede ser tardío. Sin embargo, el diagnóstico temprano es importante para un tratamiento eficaz y para la disminución de la morbilidad y la mortalidad. En el presente estudio, el principal objetivo fue investigar las características de un paciente con TBP, incluidos los signos y síntomas, los resultados de estudios y los hallazgos demográficos para contribuir al diagnóstico temprano y tratamiento adecuado y oportuno. El paciente del caso clínico que se describe a continuación acude al Hospital San Francisco de Quito con un cuadro de dolor abdominal inespecífico, de 8 semanas de evolución, deposiciones irregulares que fluctúan entre constipación y heces blandas, fiebre nocturna de origen desconocido, sudoración nocturna, pérdida de peso involuntaria y decaimiento generalizado. Se le realizaron varios exámenes complementarios, en primer lugar, se descartó patología oncológica, con la realización de marcadores tumorales a nivel abdominal, los cuales fueron negativos. También se realizó un US abdominal y TC de abdomen en donde se evidenció la presencia de ascitis, cambios infiltrativos mesentéricos y adenomegalias, para lo cual se decide la realización de una paracentesis diagnóstica. Para determinar el origen de la ascitis y realizar un adecuado diagnóstico diferencial se realizaron los siguientes estudios del líquido ascítico: tinción Gram, Tinción para Bacilo Acido Alcohol resistente (BAAR)(baciloscopia), cultivo, citología y citoquímico, gradiente albúmina sérica /líquido ascítico (GASA) y adenosindeaminasa (ADA) de líquido ascítico. Exámenes que fueron indispensables para descartar otras enfermedades que podrían provocar los mismos síntomas al paciente. Finalmente, los factores de riesgo, entre ellos el consumo de leche de cabra no pasteurizada, la edad y vivienda en zona rural, el cuadro clínico, los hallazgos radiológicos y resultados de exámenes, en especial la adenosindeaminasa de líquido ascítico de 94,5 U/L (> 33-40 U/L alta sospecha de TBP), GASA de 0,6 (<1.1 g/dL descartando ascitis por hipertensión portal, cirrosis, o insuficiencia cardiaca congestiva), contaje celular en liquido ascítico de 3010 células/uL con predominancia de linfocitos en un 80%, citológico de características compatibles con TB, y la adecuada respuesta al tratamiento antifímico, confirmaron el diagnóstico de tuberculosis peritoneal sin la necesidad de realizar procedimientos invasivos como una laparotomía o laparoscopía. Posterior al inicio del tratamiento antifímico, se realizó una biopsia peritoneal percutánea guiada por TC cuyo resultado histopatológico se obtuvo 2 meses después reportando la presencia de granuloma caseificante compatible con TBP. El esquema antifímico que se aplicó en este paciente fue a base de una fase inicial de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) por 2 meses, y una fase de consolidación de 4 meses con isoniacida y rifampicina (HR), el cual resultó beneficioso y evitó complicaciones de la enfermedad como obstrucciones intestinales, formación de fistulas, perforación intestinal, sangrado e incluso la muerte.