Análisis de los registros clínicos de enfermería del área de medicina interna en un hospital de la ciudad de Guayaquil. - Conde Moyón, María Fernanda (2023)
Los registros clínicos son documentos que se utilizan para registrar de forma sistemática y precisa la información relacionada con los cuidados durante la atención al paciente. Objetivo: Analizar los registros clínicos de enfermería del área de medicina interna en un hospital de la ciudad de Guayaquil. Metodología: estudio descriptivo, cuantitativo, prospectivo, transversal. Técnica: Observación indirecta. Instrumento: Hoja de chequeo CARCE. Población y muestra: 100 registros clínicos de enfermería del área de medicina interna. Resultados: Estructura de los registros. Hubo ausencia de la hora de ingreso del paciente al servicio (97,00%) y del número progresivo del día de la estancia hospitalaria (65,00%). Para continuidad del cuidado del paciente: Existió ausencia de los registros de los datos socio culturales del paciente (religión, idioma-dialecto, cultura) (99,00%), documentación del plan de alta domiciliaria (94,00%) y déficit de registro de los juicios clínicos sobre las respuestas a los problemas de salud potenciales (93,00%). Y para la seguridad del paciente: No hubo la anotación de la revaloración del dolor (100,00%); ni del registro las características específicas de los drenajes (95,00%); y una escasa documentación del apoyo educativo proporcionado al paciente y familiar (55,00%); Conclusión: el porcentaje de cumplimiento de los registros clínicos para la estructura fue del 68%, en continuidad del cuidado 51% y para la seguridad del paciente 76%. Se evidenció un registró del 65% siendo este deficiente. Estos podrían tener un impacto significativo en la calidad y precisión de la atención de los pacientes, lo que podría afectar negativamente en la toma de decisiones.