Informe sobre la construcción del sistema informático de ghistorias clinicas del Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón de Jesús - Chamorro Vásquez, Fausto Camilo (2008)
La historia clínica es un compendio de información redactada en las llamadas hojas de evolución en las cuales se plasma la información obtenida o recabada por un médico psiquiatra sobre su paciente. La historia clínica en si es muy importante en el área de la Psiquiatría, en ella se plasma todo lo que le sucede a los pacientes que padecen enfermedades mentales, sean ambulatorios, internados para recuperación o residentes en el hospital. De esta manera con la historia clínica podemos saber que es lo que le ha ocurrido al paciente, y determinar que medios usar para lograr su recuperación. La historia clínica se construye mediante el registro de la información de la entrevista psiquiátrica. La entrevista psiquiátrica es la principal arma del quehacer psiquiátrico, para llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa intervención del médico psiquiatra. El éxito de la entrevista se logra con una buena comprensión mutua entre médico y paciente. La función principal del entrevistador es escuchar y comprender al paciente, de la mejor manera posible, con el fin de ayudarlo. El establecimiento de una buena relación médico-paciente es el primer paso y es indispensable para conseguir eficacia en el tratamiento, ya sea sólo terapéutico (psicoterapia), o si se decide el uso de fármacos, y esto sólo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en el primer encuentro entre paciente y médico y sigue en las sucesivas revisiones, en las cuales se utiliza como principal prueba la entrevista psiquiátrica. Mientras más conocimientos se tengan de las enfermedades mentales, más datos relevantes pueden obtenerse para el diagnóstico y la terapéutica. En la entrevista psiquiátrica no sólo se debe atender lo que el enfermo relata, es decir la parte verbal, también se debe tomar en cuenta una observación detallada de toda la transmisión no verbal como los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, las expresiones emocionales y la forma en que el paciente reacciona ante determinados temas"